«La cirugía mínimamente invasiva nos permite diagnosticar y tratar afecciones que antes no estaban a nuestro alcance, con el mínimo daño al paciente»

José Javier Blázquez Vargas es veterinario en el Instituto de Técnicas Avanzadas Sinergia (I.T.A.S.). Posee una larga trayectoria como veterinario clínico, tanto en su propio centro, como colaborando con otras clínicas y hospitales veterinarios. Se ha formado trabajando junto a veterinarios históricos en la profesión en Madrid, «con cada veterinario de los que trabajé desde el principio, he obtenido nuevos conocimientos», afirma. Por ejemplo, en el pasado estuvo en el Hospital Veterinario Alberto Alcocer, «cuando estaban Manuel Villagrasa o Jose Capacés. Gente que luego ha tenido su nicho dentro de la profesión veterinaria de pequeños animales en Madrid«.

«Con cada veterinario de los que trabajé desde el principio, he obtenido nuevos conocimientos»

Este profesional insiste en la importancia de ir aprendiendo y estudiando cuestiones diferentes con cada persona con la que te formas. «Me ha interesado siempre la Medicina y buscar caminos en ella donde, por un lado, hiciéramos menos daño a nuestros pacientes y mejorásemos lo que se podía hacer por ellos en ese momento, avanzando hacia una Medicina y Cirugía veterinarias más serias y eficaces«. De hecho, durante un tiempo estudió bastante Medicina tradicional china, «porque tenía curiosidad por aprender cómo era el mundo de la Medicina natural, ampliar horizontes e investigar formas de tratar a los pacientes de la manera menos lesiva posible», la cual dejó de ejercer por cuestiones de tiempo y de eficacia, ya que «son medicinas muy lentas de aplicar y tienen temas que están un poco en el aire todavía, desde el punto de vista científico«. De ahí que José Javier optara por focalizarse en la Medicina y Cirugía más académicas.

«Me ha interesado siempre la Medicina y buscar caminos en ella donde, por un lado, hiciéramos menos daño a nuestros pacientes y mejorásemos lo que se podía hacer por ellos en ese momento, avanzando hacia una Medicina y Cirugía veterinarias más serias y eficaces»

«En el campo de la imagen empecé en el año 93 con Ecografía en algunos de los primeros cursos que hubo en España en la Universidad de Murcia. Fueron varios cursos de ecografía abdominal y otros tantos de ecocardiografía, todos muy básicos, ya que la ecografía estaba iniciándose en el mundo de la veterinaria, y casi de la Medicina humana». Expone que en aquella época conseguir un ecógrafo era un esfuerzo francamente titánico: «para una clínica normal, suponía una inversión económica muy importante«. Bromea comentando que su primer ecógrafo fue ‘portable’, «pesaba 20 kilos y lo llevaba encima para hacer ecografías en clínicas de amigos».

En esa misma época empecé a aprender radiología. En la Facultad nos enseñaron unas bases sobre cómo realizar una buena placa, revelarla e interpretarla». Blázquez sostiene que se trata de un aparato que en la clínica diaria proporciona mucho diagnóstico y que «ahora mismo es fundamental para el descarte de determinadas enfermedades. Una radiografía nos puede decir mucho sobre el estado del animal o ponernos sobre aviso de múltiples patologías como una neumonía, un cuerpo extraño en el intestino, etc. Fundamentalmente hoy en día sirve para confirmar que no existen alteraciones».

«Una radiografía nos puede decir mucho sobre el estado del animal o ponernos sobre aviso de múltiples patologías como una neumonía, un cuerpo extraño en el intestino, etc.»

Actualmente para el radiodiagnóstico se utilizan técnicas de imagen más avanzadas, «como la fluoroscopia o la Tomografía Computerizada (TC), que estamos usando ahora en el Instituto de Técnicas Avanzadas Sinergia. El uso de contrastes en TC realza los tejidos más allá de las capacidades de visualización de la radiografía convencional y la TC nos permite estudiar en tres dimensiones los hallazgos, situarlos en el cuerpo y medirlos. La fluoroscopia nos permite diagnósticos dinámicos, con movimiento (por ejemplo, visualizar la deglución o cómo se rellena de contraste el aparato urinario), y tratamientos guiados en tiempo real«.

En el ramo de diagnóstico clínico, José Javier se ha centrado mucho en el estudio de la hematología y citología, además de en técnicas de laboratorio. «Una citología es un arma muy potente para la solución de casos, ya que complementa las pruebas de imagen, permitiendo obtener diagnósticos rápidos, frecuentemente definitivos o al menos orientativos para la terapéutica». Este profesional empezó con estudios citológicos en el año 94.

«Una citología es un arma muy potente para la solución de casos, ya que complementa las pruebas de imagen, permitiendo obtener diagnósticos rápidos, frecuentemente definitivos o al menos orientativos para la terapéutica«

Otro campo que también es de su interés es la cardiología, «es una rama que me apasiona, me divierte y me fascina. Hoy en día hay muchas cosas que han cambiado en el campo de la cardiología; aunque siempre he tenido formación en el mundo de la ecocardiografía, retomé el el estudio de la electrocardiografía hace cinco años, pues me parece fascinante todo lo que se puede ver a través del ECG y sus variantes».

En este sentido, José Javier explica que el ECG nos aporta un diagnóstico de arritmias, o nos orienta sobre cuál es el siguiente paso que debemos dar: tratar una arritmia, hacer una radiografía, una ecografía, una biopsia, poner un holter, un marcapasos, o lo que sea preciso.

«En el Instituto de Técnicas Avanzadas Sinergia contamos con el equipamiento para dar un paso adelante en la cardiología mediante las técnicas de intervencionismo endovascula

«La cardiología es una rama que me apasiona, me divierte y me fascina. En el Instituto de Técnicas Avanzadas Sinergia contamos con el equipamiento para dar un paso adelante en la cardiología mediante las técnicas de intervencionismo endovascular «

El profesional lleva siendo socio de AMVAC y de AVEPA desde 1992. «Procuro ser asiduo de las formaciones que dan, especialmente aquellas que me resultan estimulantes«. De hecho, Blázquez realiza cursos especializados de aquellos campos en los que considera interesante profundizar, más allá de los cursos generales.

José Javier Blázquez es socio de AMVAC y de AVEPA desde 1992

Igualmente cuenta con experiencia en el mundo de la cirugía. «Hice cursos tanto de traumatología como de cirugía de tejidos blandos en los años del 93 al 95 y, además, estuve asistiendo de manera regular a la Clínica Veterinaria Puerta de Hierro«. Explica que allí ayudaba en quirófano una mañana por semana, y «es donde he aprendido casi todo lo que sé de cirugía y mucho de lo que sé en clínica veterinaria. Allí he adquirido importantes conocimientos, y es algo que agradezco mucho«.

«En la Clínica Veterinaria Puerta de Hierro es donde he aprendido casi todo lo que sé de cirugía y mucho de lo que sé en clínica veterinaria«

En lo que respecta a gestión de clínica, «es una de las funciones que desempeño, junto a mi compañera Esther Morcillo, (cirujana de mínima invasión de ITAS), organizando y distribuyendo las funciones y responsabilidades de cada cual en el centro. Según mi experiencia, es fundamental que cada uno se enfoque en una serie de cuestiones concretas, para que las desempeñe correctamente y todo funcione con fluidez».

Además, y en otro orden de cosas, José Javier estuvo realizando los artículos de la sección de veterinaria de la revista «Pelo, pico, pata», durante 8 años. «Fue un cambio con respecto a lo que se hacía habitualmente en las revistas del sector. Con un compañero César Yotti, tuvimos la idea de contar casos y, a través de ellos, educar e informar a los clientes. Atraíamos la atención de los dueños de una forma mucho más gráfica que con la teoría. Fue una labor educativa que, al miso tiempo, me ayudó a estudiar y profundizar en cada caso».

-¿Qué es para ti el Instituto de Técnicas Avanzadas Sinergia?
Para mí ITAS es un estímulo personal, es saltar de hacer cosas a nivel clínico normal, a hacer cosas a un nivel mucho más avanzado, trabajar con una aparatología y con unos compañeros mucho más especializados. Te estimula muco desde todos los puntos de vista, te permite ayudar a los animales y sus dueños con muchas más herramientas, de forma menos invasiva, abriendo un mundo de posibilidades de diagnóstico y tratamiento en la veterinaria actual».

«El Instituto te permite hacer cosas a un nivel mucho más avanzado, trabajar con una aparatología y con unos compañeros mucho más especializados»

Por poner un ejemplo, en mi clínica realicé una cirugía de vejiga para extraer un cálculo por cistotomía a un perrito; ese mismo día, en el Instituto de Técnicas Avanzadas Sinergia hicimos una extracción de una litiasis muy similar por cistoscopia asistida, exactamente en el mismo tipo de perro. La recuperación fue tan diferente que, prácticamente, se me ha ido de la cabeza querer volver a abrir una vejiga. El caso que hice en I.T.A.S. estaba bien al día siguiente, y el que hice en mi clínica, si bien la cirugía fue muy bien, tuvo incomodidad y estuvo varios días con molestias en la vejiga. Hasta ahora dabas por hecho que lo tenías que hacer abriendo la vejiga, al no haber otras posibilidades. Actualmente, teniendo la posibilidad de acceder a estas nuevas técnicas, se ha dado un salto cualitativo muy importante en el trabajo diario, puesto que pasamos de solucionarles problemas a los animales pasando por tener que hacerles daño, a poder solucionar los mismos problemas a los animales sin ser tan invasivos. Esta es la razón fundamental de la existencia de ITAS. Es igual que lo que está pasando en medicina humana, donde se están haciendo litotricias a través de uretra con el láser, como estamos haciendo nosotros.

Este es el espíritu del trabajo quirúrgico del Instituto. Hay muchas cosas a las que le vamos a dar solución que antes no la tenían, o si la tenían era mucho más mutilante. Por ejemplo, ante un tumor prostático en un perro que no se puede operar, con nuestros sistemas a través de la uretra, se puede operar perfectamente sin tener la nefasta consecuencia de la incontinencia.

«Pasamos de solucionarles problemas a los animales pasando por tener que hacerles daño, a poder solucionar los mismos problemas a los animales sin ser tan invasivos. Esta es la razón fundamental de la existencia de ITAS»

I.T.A.S. supone, por lo tanto, un cambio de visión muy importante en la medicina veterinaria. «El hacer TCs accesibles es un complemento, respecto a la ecografía, muy importante. Este es un campo en el que estoy estudiando muchísimo y formándome porque veo que es francamente útil y que puede, además, ser de uso diario, no una prueba excepcional. Por ejemplo, para descartar metástasis en el pulmón. Además, hay muchas zonas como el intestino o los ganglios que antes, hasta que no estaban tremendamente aumentados, no los veías y con el TAC sí se ven, Puedes alertar de las cosas mucho antes, puedes evitar cirugías innecesarias, puedes hacer intervenciones mucho mejor hechas  desde el punto de vista del bienestar animal, etc. El Instituto para mí es, ante todo, un estímulo a nivel intelectual y profesional. Es subir la medicina y cirugía veterinarias a primera división».

«El Instituto de Técnicas Avanzadas Sinergia es, ante todo, un estímulo a nivel intelectual y profesional. Es subir la medicina y cirugía veterinarias a primera división«

Entrevista con el veterinario Vicente Torrent, la inspiración de I.T.A.S.

Director del Instituto Mediterráneo de Endoscopia y Director de la Fundación VIVE (Fundación Valenciana de Investigación Veterinaria)

-En su opinión, ¿cuál es la evolución que ha experimentado el mercado veterinario hasta la actualidad?
La evolución del mercado en España ha sido muy curiosa. En los años 70 estaba la figura del veterinario titular quien, aparte de ejercer las acciones propias de la sanidad, a la vez atendía a grandes y pequeños animales como parte secundaria a su trabajo. En los años 80 empezó ya, sobre todo a través de AVEPA, una formación mucho más específica en pequeños animales. Entonces, la evolución ha ido a partir de ese momento muy ligada a la evolución de la sociedad, entre otras cosas porque hubo un momento que se pasó de la parte de los años 70, que venía del veterinario titular, a una especialidad, que eran las clínicas veterinarias.

‘En los años 80, a través de AVEPA, se desarrolló una formación mucho más específica en pequeños animales’

En ese momento, las clínicas veterinarias las regentaba un veterinario que tenía un auxiliar y hacía de todo; es decir, era radiólogo, era cirujano, ejercía prácticamente todas las especialidades, en la década de los 80.

En la década de los 90 empezaron a surgir los especialistas como clara evolución del mercado, porque un veterinario no podía abarcar todas las especialidades: Dermatología, Ortopedia, Cirugía, etc. Por lo tanto, la evolución ha ido a la especialidad. Esto significa que la potencia de una clínica hoy no recae sobre el titular de la clínica, sino que recae en un equipo con un personal muy especializado, con un grupo de especialistas importante (depende del tamaño de la clínica y de la calidad que da a los clientes), y otro factor es el equipamiento. Hoy la Medicina en casi todas las especialidades se basa en un nivel de equipamiento muy alto; yo no puedo evaluar una fractura si no tengo una radiografía o un TAC. Por lo tanto, el equipamiento supone uno de los grandes pilares hoy de un centro veterinario, donde son fundamentales la radiología digital, los TAC, la endoscopia y la cirugía endoscópica.

‘En la década de los 90 comenzaron a surgir los especialistas como clara evolución del mercado. Además, el equipamiento supone uno de los grandes pilares hoy de un centro veterinario’

-¿Cuál es la situación del mercado veterinario en la actualidad?
La situación del mercado veterinario en la actualidad viene dada por los especialistas o el equipo de especialistas que tiene el centro; eso por un lado. En cuanto a las técnicas, la perspectiva de futuro va a ser en técnicas innovadoras en el mercado y en la profesión veterinaria, donde queda por empezar a diseñar, por ejemplo, la Cirugía Vascular Intervencionista y la Cirugía de Mínima Invasión, donde en España actualmente puede haber 50 especialistas en Cirugía de Mínima Invasión, y eso condiciona hacia dónde va la profesión.

‘La perspectiva de futuro va a ser en técnicas innovadoras en el mercado y en la profesión veterinaria’

Pero la base actual se encuentra en el equipo: pasamos del veterinario estrella al equipo estrella, hoy un veterinario si no tiene un equipo, su valor es bajo, porque no puede abarcarlo todo.

‘Hemos pasado del veterinario estrella al equipo estrella’

En cuanto a la evolución de la profesión, ésta está directamente relacionada con la evolución de las técnicas, sobre todo quirúrgicas y de diagnóstico, con lo cual va ligada a la disponibilidad de equipos de diagnóstico de última generación. Hoy los TACs son parte, o deben de ser parte común y normal en un centro o clínica de nivel medio-alto.

‘La evolución de la profesión está directamente relacionada con la evolución de las técnicas, sobre todo quirúrgicas y de diagnóstico’

-¿Cuál es el modelo del veterinario español actual?
Una de las cosas que hay que recalcar es que el veterinario español ha adoptado modelos diferentes. Para mí existen tres modelos diferentes. El modelo americano, curiosamente, en los hospitales de Estados Unidos puede haber 2 veterinarios y veintisiete auxiliares, y esa es una de las asignaturas pendientes en la profesión veterinaria en España, los ATVs, los técnicos, el auxiliar técnico veterinario. ¿Por qué? Porque tienen que estar súper formados, hoy un veterinario no puede estar cogiendo una vía para realizar un procedimiento quirúrgico o diagnóstico, tiene que ser un ATV. El problema en España es que ha estado, en cuanto a precios de contratación, más barato un veterinario, un licenciado en Veterinaria que un auxiliar. ¿Por qué? Porque el nivel de auxiliares técnicos, primero, o no existían o era muy bajo, cosa que en Estados Unidos no, sino que allí el posicionamiento o la realización de una radiografía o un TAC, el acto físico lo realiza un técnico especialista, no lo realiza el veterinario. Esa es la explicación de que los hospitales en Estados Unidos tengan mucho personal auxiliar y pocos veterinarios muy especializados, pero el problema es el precio de contratación. Y eso es un problema, ese es el modelo americano.

‘El problema en España es que ha estado, en cuanto a precios de contratación, más barato un veterinario, un licenciado en Veterinaria, que un auxiliar’

El modelo francés es un modelo americano pero mucho más fino. El veterinario francés nunca ha tenido problemas para remitir a otros colegas especializados clientes, mientras que en España ha habido una reticencia, hasta la fecha, importantísima, a remitir a otro profesional especialista, por el miedo a la pérdida del cliente. Otro problema importante ha sido la crisis; en España la profesión, como muchas otras, va directamente relacionada al nivel económico de la gente.

‘En España ha habido una reticencia, hasta la fecha, importantísima a remitir a otro profesional especialista, por el miedo a la pérdida del cliente’

-¿Cuáles son los principales problemas a resolver en la profesión?
Existen varios problemas a resolver en la profesión.  El primero de ellos es que, bajo mi punto de vista, en algunas Facultades ha habido una pérdida de nivel de los formadores, es decir, un Catedrático en la época de los años 70 tenía un nivel de ortodoxia dentro de la profesión importante; hoy hay formadores en asignaturas que son recién licenciados y, sobre todo en alguna que otra Universidad privada, que al año siguiente son profesores sin tener experiencia de ningún tipo ni haber pasado ningún tipo de control importante. Ganar una Cátedra suponía ya un filtro importante.

Además, ¿por qué en las Cátedras de Cirugía no se enseña en el siglo XXI la Cirugía de Mínima Invasión? Por lo mismo que en Medicina Humana antes, cuando empezó en los años 90 la Cirugía de Mínima Invasión, los jefes de servicio, había algunos que sus ayudantes jóvenes entraron en el campo de la Cirugía de Mínima Invasión y, como los jefes de servicio en Humana ya eran mayores y no quisieron entrar en estas técnicas, muchos de ellos sí que dejaron a sus equipos entrar en esas técnicas, que hoy son ya normales, por ejemplo la artroscopia de rodilla o cualquier tipo de intervención de Cirugía de Mínima Invasión; y en Veterinaria ha pasado lo mismo: hay muchos formadores, hablo de Catedráticos o de responsables de centros públicos o privados, que no han entrado en ese capítulo porque no quieren, o no han sabido o no han querido entrar, y eso condiciona al alumno.  Por ejemplo, hoy en Estados Unidos el 90% de las ovariohisterectomías se hacen por Cirugía de Mínima Invasión.

Otro problema que tiene la profesión es la competencia. En Francia, por ejemplo, que es el modelo que creo particularmente que es el más fino y mejor estructurado, no se consiente que una clínica veterinaria ponga una cruz indicando que ahí hay un veterinario diferente al del pueblo de al lado, sino que toda la profesión veterinaria en Francia tiene la misma cruz. Cuando vas a Francia y ves la cruz de los veterinarios, sabes que ahí hay un veterinario, igual que ocurre con las farmacias en España, pero no con la profesión Veterinaria. Es decir, la unificación de criterios y tarifas, en Francia ha sido algo exquisito, mientras que en España se ha jugado a la baja, al coste del trabajo a la baja.

Pero eso también conlleva una cosa, si una operación tiene un coste mínimo, y voy a ponerte un ejemplo incluyendo esterilización, anestesia, preparación del campo quirúrgico o esterilización del vestuario y del personal que va a intervenir en la operación de, pongamos, 250 euros, tú no puedes estar realizando, por ejemplo, una ovariohisterectomía a 150 euros. Entonces algo pasa, y es que se está bajando el  nivel técnico, con lo cual, únicamente por competencia con otros centros, se está realizando el mismo tipo de intervención a bajo precio. Y eso hay que corregirlo. Eso en la actualidad no puede ser, pero es.

‘Se está bajando el nivel técnico, con lo cual, únicamente por competencia con otros centros, se está realizando el mismo tipo de intervención a bajo precio. Y eso hay que corregirlo’

La calidad es algo que en Francia siempre se ha respetado y, por lo tanto, en Francia te das cuenta de que un veterinario tiene más prestigio que un médico, ¿por qué? Porque han respetado eso. La gran asignatura pendiente en cuanto a la Veterinaria española es la formación de grandes técnicos veterinarios. El técnico veterinario es de igual coste ahora que un licenciado en Veterinaria y eso no puede ser. El licenciado tiene cinco años como mínimo, o más, de formación, y al ATV hay que formarlo pero, claro, los salarios no pueden ser los mismos. En España cuesta lo mismo un veterinario recién salido de la Universidad o con dos o tres años de experiencia que un ATV, y eso no puede ser, porque eso conlleva que la clínica no pueda formar un equipo, y cuanto más sólido es el equipo, más fiable es el personal del equipo, más potente es el resultado. Y ahí es donde reside uno de los problemas. Por lo tanto, uno de los problemas importantísimos en las clínicas veterinarias es el personal. Y eso es un modelo que en España se ha equivocado por tema de salarios.

‘Cuanto más sólido es el equipo, más fiable es el personal del equipo, más potente es el resultado’

-¿Qué brinda el Instituto de Técnicas Avanzadas Sinergia (I.T.A.S.) ante todo este panorama?
I.T.A.S. brinda un equipo potentísimo, con un personal especializadísimo, un equipamiento de última generación y, además, es una plataforma primero para clínicas veterinarias, y otra plataforma para el mundo de la Medicina Humana. ¿Por qué? Porque es un nexo de unión entre la experimentación de técnicas innovadoras, primero con modelos no animales, luego con modelos animales, y dispone de una plataforma de conexión entre el mundo de la Medicina Veterinaria y el de la Medicina Humana.

‘El I.T.A.S. brinda un equipo potentísimo, con un personal especializadísimo, un equipamiento de última generación y, además, es una plataforma primero para clínicas veterinarias, y otra plataforma para el mundo de la Medicina Humana’

En cuanto a otros términos como el bienestar animal, la profesión veterinaria es la garante de este capítulo. I.T.A.S. dispone del Comité de Ética. Ante la eutanasia, por ejemplo, la profesión veterinaria es la única profesión autorizada para realizar eutanasia. Por lo tanto, los comités de ética son los que deben decidir, no debe decidir sólo un veterinario sobre si hay que realizar eutanasia o no a un animal. Eso es importante. La transición ha sido en los últimos treinta años algo espectacular, porque pasamos del veterinario titular al titular de una clínica muy personalista, a una era digital donde prevalecen especialistas, equipamientos y equipos, este es el resumen.

‘Los comités de ética son los que deben decidir, no debe decidir sólo un veterinario sobre si hay que realizar eutanasia o no a un animal’

Otro de los problemas a resolver en las Facultades Veterinarias públicas o privadas es el número, algo exagerado: en Francia hay 4, en Suiza hay 2, y en España somos quince entre públicas y privadas.

Y es un tema que habrá que resolver, porque la formación de los alumnos tendrá que ver casos reales; en Estados Unidos por ejemplo, cuando alguien contrata a súper especialistas en Universidades públicas, tienen que demostrar que en la clínica privada son exitosos y son gente de nivel.

-Ante todo este panorama descrito, ¿cuál es el valor de la formación?
La formación, sin duda, es la base. Si tú tienes un mal formador, los formados no van a tener un buen nivel.

-¿Qué vías puede plantear para resolver el problema de la poca calidad de los formadores?
Habría que empezar, clarísimamente, por la formación continuada y por la realización de evaluaciones serias de los niveles, pero no en teoría, sino también en práctica. Por seguir con el ejemplo de la ovariohisterectomía, si no sabes hacer Cirugía de Mínima Invasión, no puedes enseñarme a hacerla vía laparoscópica. Por lo tanto, hay que hacer evaluaciones periódicas y serias a los formadores, porque si no, está ocurriendo que el alumno sale y, ¿qué nivel tiene de utilización de un TAC? Cero. ¿Y de Cirugía de Mínima Invasión? Bajísimo o cero. Ese es el tema. Si el formador no se recicla, se queda estancado y la formación de los alumnos se estanca.

‘Habría que empezar, clarísimamente, por la formación continuada y por la realización de evaluaciones serias de los niveles, pero no en teoría, sino también en práctica’

-En este área, ¿va a jugar un papel importante I.T.A.S.?
Claro, centros como I.T.A.S., que es exactamente en cuanto a equipamiento, personal/equipo, especialidades y especialistas, la punta de lanza hoy en España, sin lugar a dudas. ¿Por qué? Porque los cuatro pilares los tiene al máximo nivel: tiene un equipo de especialistas excepcional, tiene un nivel de equipamiento altísimo, de vanguardia, y tiene, además, un personal con formación permanente de cada una de sus áreas. Y esos son los cuatro pilares que tiene como fortalezas, independientemente de que los ATVs técnicos, el personal secundario, están súper formados. Y eso hace que el flujo de trabajo sea muy alto y que el personal sea fiel al centro.

‘I.T.A.S. tiene un equipo de especialistas excepcional, tiene un nivel de equipamiento altísimo, de vanguardia, y tiene, además, un personal con formación permanente en cada una de sus áreas’